Estou ciente das propostas do Programa de Esporte e Lazer da Cidade, evento/ atividade:
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Assumo a veracidade das informações prestadas no questionário “PAR Q” e afirmo estar liberado pelo
meu médico para participação na atividade citada acima.
Nome do participante: ___________________________________________________
Nome do responsável se menor de 18 anos: _________________________________________________
data____ de _______________ de___
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Assinatura